1. 填写时间：填写排查隐患的具体时间。

2. 排查人员：填写参与排查的人员姓名，包括主要负责人和其他辅助人员。

3. 排查地点：填写进行排查的具体地点。

4. 排查范围：梳理安全隐患排查的范围，如电气设备、消防设施、安全出口等。

5. 排查内容：具体列出排查的项目和内容，如火灾风险、电气隐患、机械设备安全等。

6. 排查方法：填写排查采用的方法和工具，如实地检查、仪器测试、查阅资料等。

7. 排查结果：对排查过程中发现的隐患进行记录，如电气线路老化、紧急疏散通道堵塞等。

8. 隐患等级：对每个隐患进行评级，明确其危害程度和风险级别。

9. 整改建议：根据每个隐患的具体情况，提出相应的整改措施和建议，并确定整改的时间节点。

10. 负责人签字：主要负责人对排查结果进行认可并签字确认。11. 相关附件：如有相关的照片、报告或记录，请附在表格后面，以便整理和备查。